Kính gửi: ………………………………………………………………..…..
………………………………………………………………………………
Tên tôi là: …………………………………………………………………..
Sinh ngày: ….. tháng…. Năm….........., tại…………………….…………….
Quê quán:……………………………………………………………………..
Nơi ĐKNK thường trú………………………………………………………..
Chỗ ở hiện nay:……………………………………………