Tên cơ sở được lấy mẫu: ………………………………
Phân loại cơ sở được lấy mẫu: ……………………………………
Địa chỉ:…………………………….. Điện thoại: ……………………………..
STT
Tên thuốc, nồng độ, hàm lượng, số đăng ký Lô SX, ngày SX, hạn dùng
Đơn vị đóng gói nhỏ nhất Số lượng lấy
Tên nhà sản[r]