THÔNG KHÍ CƠ HỌC LÀ GÌ

Tìm thấy 9,347 tài liệu liên quan tới từ khóa "THÔNG KHÍ CƠ HỌC LÀ GÌ":

BÀI GIẢNG THÔNG KHÍ CƠ HỌC (PHẦN11)

BÀI GIẢNG THÔNG KHÍ CƠ HỌC (PHẦN11)

HỆ THỐNG THÔNG KHÍ CƠ HỌC – Bài 11BIẾN CHỨNG BỆNH LÝMục tiêu môn học••Phải nhận biết được các biến chứng của sự luồn ống khí vào phế quản.Để nhận biết và điều trị biến chứng phổ biến của hệ thống thông khí cơ học , bao gồm tự độngpeep, dyssynchrony, và thông khí _ lien quan đến viêm phổi.Biến chứng từ sự luồn ống vào khí quản.••••••Chấn thương răngSự hít vào.Tổn hại thanh quản .Co thắt phế quản.Đặt ống vào khí quản.Đúng phế quản đặt luồn ống khí quản chính.Tự động –PEEP(a.k.a bên trong PEEP )oo
Xem thêm

5 Đọc thêm

BÀI GIẢNG THÔNG KHÍ CƠ HỌC (PHẦN 10)

BÀI GIẢNG THÔNG KHÍ CƠ HỌC (PHẦN 10)

PEEP có thể làm giảm tải trước thông qua nhiều cơ chế liên kết chặt chẽ:•••↑ CVP -> ↓ trở lại tĩnh mạch để RA↑ RV hậu gánh -> ↓ máu thoát RV (như vậy, ↓ máu đọc LV)↑ RV hậu gánh -> ↑ RVeDP -> chuyển về phía trái của vách ngăn IV.LV Tường Thẳng ∼Định Luật của LaplaceCung lượng tim và huyết áp↓ Preload ( tải trước)↓ LV Afterload ( tải sau)↓Cung Lượng Tim↑Cung Lượng Tim↓Huyết Áp↑Huyết ÁpPEEP và Lưu LƯỢNG O2Lưu lượng O2 ∼ O2 ở động mạch ×[Hb] × Cung lượng timMức quá cao của PEEP ở bệnh nhân giảm thể tích hoặc euvolemic có thể dẫn đến lưu lượng oxi trở nên
Xem thêm

7 Đọc thêm

TIÊU CHUẨN VIỆT NAMTCVN 177351999ISO 78951983

TIÊU CHUẨN VIỆT NAMTCVN 177351999ISO 78951983

mát cũng có thể được xếp vào dạng này.3.2. Độ sai lệch so với tốc độ quay tiêu chuẩn của trục trích công suấtĐó là số vòng quay trên đơn vị thời gian (min -1) của trục ra của trục trích công suất, thấp hơnhoặc cao hơn tốc độ quay danh định (tiêu chuẩn) của trục trích công suất của hệ thống.4. Dung sai đo:Các lần đo có độ sai lệch theo quy định trong TCVN 1773-1:1999 (ISO 789-1)5. Quy định chung5.1. Đo lường5.1.1. Đo nhiệt độCần phải chuẩn bị sẵn một thiết bị để đo nhiệt độ của mọi bộ phận không tham gia tác dụngtương hỗ cơ học giữa động cơ và trục trích công suất.5.1.2. Chi phí nhiên liệuXem TCVN 1773-1: 1999 (ISO 789-1)5.2. Yêu cầu kỹ thuật5.2.1. Máy kéo đưa vào thử nghiệmMáy kéo đem thử nghiệm phải đúng quy cách kỹ thuật của biên bản thử nghiệm và phải sử dụngtheo đúng hướng dẫn của đơn vị chế tạo để máy hoạt động bình thường.5.2.2. Nhiên liệu và dầu bôi trơnXem TCVN 1773-1: 1999 (ISO 789-1)5.2.3. Trang thiết bị phụ trợXem TCVN 1773-1: 1999 (ISO 789-1)5.2.4. Tăng trọng và áp suất cho bánh xeXem TCVN 1773-1: 1999 (ISO 789-1)5.3. Chuẩn bị máy kéo5.3.1. Chạy rà và điều chỉnh ban đầuPhải điều chỉnh máy kéo trước khi thử. Đối với loại động cơ mà việc khởi động được thực hiệnbằng một bộ phận mà người lái sử dụng để điều chỉnh tỷ lệ hỗn hợp giữa nhiên liệu và khôngkhí, thì phải tiến hành những điều chỉnh đã qui định để động cơ hoạt động bình thường.
Xem thêm

Đọc thêm

CÔNG NGHỆ xử lí KHÍ NOx

CÔNG NGHỆ xử lí KHÍ NOx

khí thải công nghiệp, xử lí khí oxit nito, NOx được hấp phụ mạnh bởi than hoạt tính.Tuy nhiên khi tiếp xúc với các oxit nitơ than có thể cháy và nổ.Ngoài ra, than có độ bền cơ học thấp và khi phục hồi có thể chuyển NOx thành NO, NOx được hấp phụ mạnh bởi than hoạt tính.Tuy nhiên khi tiếp xúc với các oxit nitơ than có thể cháy và nổ.Ngoài ra, than có độ bền cơ học thấp và khi phục hồi có thể chuyển NOx thành NO

Đọc thêm

4CƠ HỌC THỦY KHÍ ỨNG DỤNG

4CƠ HỌC THỦY KHÍ ỨNG DỤNG

5971828998107115Cơ học thủy khí ứng dụngCHƯƠNG IMỘT SỐ TÍNH CHẤT VẬT LÝ CƠ BẢNCỦA CHẤT LỎNG♣ 1-1. ĐỐI TƯỢNG, PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU MÔN HỌC ỨNG DỤNG.I. Đối tượng:Môn học Thuỷ khí động lực ứng dụng, còn được gọi là Cơ học chất lỏng ứngdụng hay gọi một cách gần đúng là Thuỷ lực. Đối tượng nghiên cứu của môn học làchất lỏng. Chất lỏng ở đây hiểu theo nghĩa rộng, bao gồm chất lỏng ở thể nước - Chấtlỏng không nén được ( Khối lượng riêng ρ không thay đổi) và chất lỏng ở thể khí Chất lỏng nén được ( Khối lượng riêng thay đổi ρ ≠ const ). Để tiện cho việc nghiêncứu, cũng như theo sự phát triển của khoa học, người ta chia chất lỏng thành chất lỏnglý tưởng hay là chất lỏng không nhớt và chất lỏng thực, còn gọi là chất lỏng nhớt (độnhớt μ ≠ 0). Chất lỏng tuân theo quy luật về lực nhớt của Niu-Tơn (Isacc Newton) làchất lỏng Niu-Tơn. Còn những chất lỏng không tuân theo quy luật này người ta gọi làchất lỏng phi Niu-Tơn, như dầu thô chẳng hạn.Thuỷ khí động lực nghiên cứu các quy luật cân bằng và chuyển động của chấtlỏng. Thông thường trong giáo trình, người ta chia thành ba phần:- Tĩnh học chất lỏng: nghiên cứư các điều kiện cân bằng của chất lỏng ở trạnhthái tĩnh.
Xem thêm

Đọc thêm

NGHIÊN CỨU LÊN MEN SINH TỔNG HỢP LACCASE TÁI TỔ HỢP TRONG ASPERGILLUS NIGES D15LCC1 VÀ KHẢO SÁT KHẢ NĂNG ỨNG DỤNG

NGHIÊN CỨU LÊN MEN SINH TỔNG HỢP LACCASE TÁI TỔ HỢP TRONG ASPERGILLUS NIGES D15LCC1 VÀ KHẢO SÁT KHẢ NĂNG ỨNG DỤNG

biểu bì của một số loại côn trùng nhƣ Anopheles gambiae, Aedes aegypti, Triboliumcastanem, Manduca sexta, Nephotettix cincticeps [50]. Tuy vậy, nguồn enzyme này khôngđƣợc khai thác nhiều do đặc tính không nổi trội của chúng.Hiện nay trong các nguồn laccase trong tự nhiên thì laccase trong nấm đƣợc nghiêncứu kỹ về đặc tính xúc tác, cơ chất đặc hiệu, khả năng xúc tác cũng nhƣ sự đa dạng trongnguồn gen. Laccase từ T. versicolor đƣợc biết đến với thế oxi hóa khử cao nhất (780 –800mV), các gen mã hóa laccase từ T. versicolor cũng đã đƣợc tách chiết và biểu hiệntrong nhiều hệ biểu hiện laccase tái tổ hợp, có thể ứng dụng rộng rãi trong các ngành côngnghiệp.1.1.1.2. Laccase tái tổ hợpDo khả năng xúc tác oxy hóa đƣợc nhiều loại cơ chất mà điển hình là các hợp chất cóchứa vòng phenol nên các laccase có rất nhiều ứng dụng trong công nghệ sinh học. Tuynhiên, nhƣ đã nói, laccase đƣợc tổng hợp từ các chủng tự nhiên thƣờng với lƣợng rất ít vàyêu cầu các chất cảm ứng với giá thành cao [71]. Do vậy, rất nhiều nhóm nghiên cứu trênthế giới đã nghiên cứu, phát triển và sử dụng các hệ thống khác nhau biểu hiện gen mã hóalaccase nhằm tạo ra một lƣợng enzyme đủ lớn với giá thành thấp đáp ứng nhu cầu ứngdụng của laccase trong các lĩnh vực công nghiệp khác nhau.Tùy vào hệ thống biểu hiện sử dụng, hoạt tính và các đặc tính của laccase tái tổ hợpkhông hoàn toàn giống với chủng gốc và không giống nhau ngay cả khi cùng nguồn gen.Laccase có nguồn gốc từ nấm mốc và nấm, thƣờng có tỉ lệ glycosyl hoá cao, thành phầncarbohydrate của laccases có thể chiếm 10 đến 45% trọng lƣợng phân tử enzyme. Do mứcđộ glycosyl hóa trong các vật chủ không hoàn toàn giống nhau nên khả năng biểu hiệnlaccase đạt hiệu quả khác nhau, thông thƣờng các nghiên cứu cho thấy việc biểu hiện đạt4hiệu quả thấp trong các thể chủ vi khuẩn hoặc nấm men do không có khả năng hoặc khảnăng glycosyl hóa không phù hợp của chúng [16].Để sản xuất các protein tái tổ hợp nói chung, các hệ thống biểu hiện dựa trên vật chủE. coli đƣợc sử dụng phổ biến nhất do các ƣu điểm có nhiều vector biểu hiện, dễ kiểm soát
Xem thêm

Đọc thêm

CẬP NHẬT CÁC HỆ THỐNG BƠM RỬA NỘI NHA

CẬP NHẬT CÁC HỆ THỐNG BƠM RỬA NỘI NHA

Vai trò chủ yếu của vi sinh vật trong bệnh học bệnh lý tủy và quanh chóp đã được chứng minh rõ ràng.1 Mục đích chính của điều trị nội nha là khử trùng toàn bộ hệ thống ống tủy, điều này đòi hỏi sự loại bỏ các vi sinh vật và thành phần của chúng, ngăn chặn tái nhiễm trong và sau điều trị. Có thể đạt được mục đích này thông qua việc làm sạch cơ hóa học, trong đó làm sạch cơ học bằng cách sử dụng dung dịch bơm rửa.

5 Đọc thêm

10BÀI 44 CHẾ BIẾN LƯƠNG THỰCTHỰC PHẨM

10BÀI 44 CHẾ BIẾN LƯƠNG THỰCTHỰC PHẨM

CHẾ BIẾN RAU QUẢ THEO PHƯƠNG PHÁP ĐÓNG HỘP GHÉP MÍ PHÂN LOẠI XỬ LÍ CƠ HỌC VÀO HỘP LÀM SẠCH RAU, QUẢ XỬ LÍ NHIỆT THANH TRÙNG BÀI KHÍ LÀM NGUỘI BẢO QUẢN THÀNH PHẨM SỬ DỤNG CẮT THÀNH LÁT, M[r]

17 Đọc thêm

địa hình karst ở việt nam

ĐỊA HÌNH KARST Ở VIỆT NAM

Karst  là hiện tượng phong hóa đặc trưng của những miền núi đá vôi bị nước chảy xói mòn. Sự xói mòn không phải do cơ chế lực cơ học, mà chủ yếu là do khí CO2 trong không khí hòa tan vào nước, cộng với các ion dương của hyđrô (H+) tạo thành axít cacbonic. Axít cacbonic là thủ phạm chính trong quá trình ăn mòn đá vôi

36 Đọc thêm

CHUYÊN ĐỀ BỒI DƯỠNG HSG VẬT LÝ LỚP 8 PHẦN CƠ HỌC

CHUYÊN ĐỀ BỒI DƯỠNG HSG VẬT LÝ LỚP 8 PHẦN CƠ HỌC

CHUYÊN ĐỀ BỒI DƯỠNG HSG VẬT LÝ LỚP 8 PHẦN CƠ HỌCChuyên đề này chỉ dừng lại ở việc nghiên cứu và khai thác một số bài tập có nội dung thực nghiệm liên quan đến các lực cơ học trong nội dung chương trình bồi dưỡng học sinh giỏi vật lý, cuối lớp 8 ở trường THCS.Thông qua chuyên đề này giúp học sinh định hướng được phương pháp để giải bài tập có nội dung thực nghiệm liên quan đến các lực cơ học và các nội dung tương tự khác nhằm góp phần nâng cao chất lượng đội tuyển học sinh giỏi. Thời lượng dự kiến khoảng 15 đến 18 tiết.
Xem thêm

18 Đọc thêm

BIỆN PHÁP PHÒNG CHỐNG VÀ XỬ LÝ Ô NHIỄM

BIỆN PHÁP PHÒNG CHỐNG VÀ XỬ LÝ Ô NHIỄM

CHƯƠNG 4: BIỆN PHÁP PHÒNG CHỐNG VÀ XỬ LÝ Ô NHIỄM (LT 08) 4.1. Giải pháp phòng chống và xử lý ô nhiễm khí 4.1.1. Quy hoạch và quản lý 4.1.2. Giảm thiểu chất ô nhiễm từ nguồn 4.1.3. Xử lý khí sau nguồn ô nhiễm 4.1.3.1. Xử lý bụi 4.1.3.2. Xử lý khí 4.2. Các phương pháp phòng chống và xử lý ô nhiễm nước 4.2.1. Quy hoạch và quản lý nguồn nước 4.2.2. Quá trình tự làm sạch nguồn nước 4.2.3. Xử lý nước cấp cho sinh hoạt 4.2.4. Xử lý nước thải 4.2.4.1. Xử lý nước thải bằng phương pháp cơ học 4.2.4.2. Xử lý nước thải bằng phương pháp hóa lý 4.2.4.3. Xử lý nước thải bằng phương pháp sinh học 4.2.4.4. xử lý nước thải bằng phương pháp hóa học 4.2.4.5. Sơ đồ xử lý nước thải 4.3. Các phương pháp phòng chống và xử lý ô nhiễm đất và các loại ô nhiễm khác 4.3.1. Các biện pháp bảo vệ môi trường đất 4.3.2 Xử lý chất thải rắn
Xem thêm

56 Đọc thêm

Download Đề cương ôn tập môn HÓA HỌC DẦU MỎ Trường Đại Học Mỏ Địa Chất Hà Nội

DOWNLOAD ĐỀ CƯƠNG ÔN TẬP MÔN HÓA HỌC DẦU MỎ TRƯỜNG ĐẠI HỌC MỎ ĐỊA CHẤT HÀ NỘI

Chương 1: Nguồn gốc của dầu mỏ và khí1.1: Kn DM và KTNDM: hỗn hợp HC lỏng hòa tan, phân tán các HC khí, rắn và nhiều hc dị tố của S, N, O và các kim loại. DM chứa nc khoáng ( ion Na+, Ca2+…) ở dạng nhũ tương, các tạp chất vô cơ, cơ học ở dạng huyền phù. DM vừa là dd, nhũ tương, huyền phù, có màu sẫm đen, nhớt, d= 0,8 ~ 1 glKTN: tập hợp các khí C (14..) , thường tồn tại thành nhug mỏ khí hoặc ở trên các lớp DM, và chứa các khí vô cơ ( N2, H2S, CO2…)Đặc điểm chung DM và KTN: tp định tính, định lượng của mỏ dầu, khí thay đổi theo các mỏ…1.2 Nguồn gốc vô cơ:DM dc hình thành từ các hợp chất vô cơ có trong lòng Trái đất như các cacbua kim loại : Al4C3, CaC2, FeC… Các chất này bị phân hủy bởi nước để tạo ra CH4 và C2H2:•Al4C3+ 12H2O 4Al(OH)3+ 3CH4•CaC2+ 2H2O Ca(OH)2+ C2H2•C + H2O CH4 + CO2Các chất khởi đầu đó (CH4, C2H2) qua quá trình biến đổi dưới tác dụng của nhiệt độ, áp suất cao trong lòng đất và xúc tác là các khoáng sét, tạo thành các hydrocacbon có trong dầu khíVấn đề mà thuyết vô cơ k thể giải thích được:•Trong vỏ quả đất, hàm lượng cacbua kim loại là không đáng kể•Các hydrocacbon thường gặp trong các lớp trầm tích, tại đó nhiệt độ ít khi vượt quá 150200 oC (vì áp suất rất cao), nên không đủ nhiệt độ cần thiết cho phản ứng hóa học xảy ra
Xem thêm

18 Đọc thêm

tìm hiểu về máy nén khí Powpoint

tìm hiểu về máy nén khí Powpoint

1. Máy nén khí là gì? Chúng được dùng để làm gì? Máy nén khí là các máy móc (hệ thống cơ học) có chức năng làm tăng áp suất của chất khí. Công dụng của máy nén khí thì rất nhiều, chúng có mặt trong hầu hết các ngành công nghiệp như in ấn, bao bì, thực phẩm, dệt, gỗ,... Máy nén khí là một mắt xích quan trọng trong các hệ thống công nghiệp sử dụng khí ở áp suất cao để vận hành các máy móc khác...

Đọc thêm

BÀI TẬP LỚN THÔNG GIÓ MỎ HẦM LÒ

BÀI TẬP LỚN THÔNG GIÓ MỎ HẦM LÒ

Trong quá trình hoạt động khai thác của mỏ làm phát sinhra hàng loạt các chất khí độc, khí cháy nổ, khí phóng xạ nh: CH4, CO , H2 , NO , NO2 , H2S , NH3 , hơi asen , hơi thuỷ ngân Trong những trờng hợp nồng độ của các chất khí nói trên có trongmỏ vợt quá nồng độ cho phép sẽ gây nguy hiểm cho con ngời vàcác thiết bị máy móc hoạt động trong mỏ. đặc biệt khi các chấtkhí cháy nổ đạt đến nồng độ nhất định nào đó sẽ gây racháy nổ làm sập đờng lò dẫn tới những thiệt hại vô cùng to lớn vềngời cà của. Vì vậy phải thờng xuyên đa một lợng gió sạch vàođể hoà loãng nồng độ của các chất khí và nhanh chóng đa dakhỏi mỏ.Trong mỏ thờng xuyên phát sinh ra một lợng bụi khá lớn, lợngbụi này ảnh hởng tới hoạt động của thiết bị máy móc trong mỏnh: giảm năng suất, giảm tuổi thọ của máy, làm máy móc chónghỏng Ngoài ra còn ảnh hởng lớn tới sức khỏe của ngời lao độnglàm việc trong mỏ. Do đó cần đa gió sạch vào để hoà loãng lợngbụi và nhanh chóng đa ra khỏi mỏ.Cần thờng xuyên đa một lợng gió sạch từ ngoài vào mỏ đểtạo điều kiện về vi khí hậu thuận lợi cho công nhân và máy móclàm việc nh: đảm bảo về nhiệt độ, độ ẩm cho phép, đảm bảocung cấp đủ lợng khí ôxy để cho công nhân và máy móc làm
Xem thêm

Đọc thêm

TỐI ƯU QUÁ TRÌNH GAS ASSISTED GRAVITY DRAINAGE

TỐI ƯU QUÁ TRÌNH GAS ASSISTED GRAVITY DRAINAGE

Abstract Bơm ép khí được sử dụng rộng rãi trong quá trình IOREOR. Không như mô hình bơm ép khí điển hình, CGI và WAG (WATER ALTERNATING GAS), quá trình phân dị trọng lực với trợ giúp bởi bơm ép khí (GAGD) có ưu thế của quá trình phân dị chất lưu vỉa nhằm bổ sung lực trọng lực một cách ổn định cho quá trình đẩy dầu.. Do đó, CO2 được xem xét trong nghiên cứu này cho bơm không trộn lẫn trong sự hình thành trên đá sa cát kết trong mỏ dầu Rumaila Nam nằm ở Iraq thông qua việc áp dụng quy trình GAGD. Mỏ này, với một lịch sử sản xuất 60 năm, có 40 giếng khai thác và được bao quanh bởi một tầng nước infiniteacting từ phía đông và phía tây hai cánh. Kể từ cánh đông là ít hiệu quả hơn so với một tây, 20 giếng bơm đã được khoan ở cánh phía đông trong vòng 35 năm qua để duy trì áp suất vỉa. Độ sâu hình thành là 10.350 ft. Dưới biển với một thân dầu đứng tối đa 350 ft. Quá trình GAGD đã được thông qua ở đây sử dụng mô phỏng vỉa chứa và mô hình hóa PVT tăng thu hồi dầu. Quá trình GAGD bao gồm việc đặt một giếng khai thác ngang gần đáy của đới sản phẩm và bơm khí thông qua giếng thẳng đứng hiện đã được sử dụng trong đới ngập nước. Khi khí bơm tăng từ đầu để tạo thành một khu vực khí đốt, dầu và nước bị đẩy xuống cho giếng khai thác ngang. Các vị trí của giếng ngang là hơi trên ranh giới dầunước. Trong các mô hình vỉa chứa, bể chứa khác và đặc tính chất lỏng đã được nghiên cứu ảnh hưởng của chúng trên các phản ứng lưu lượng để thực hiện phân tích độ nhạy, lịch sử phù hợp thông qua thiết kế của thí nghiệm.
Xem thêm

19 Đọc thêm

POSITIVE ENDEXSPIRATORY PRESSURE(PEEP) ý nghĩa của thông số PEEP trên màn hình máy thở

POSITIVE ENDEXSPIRATORY PRESSURE(PEEP) Ý NGHĨA CỦA THÔNG SỐ PEEP TRÊN MÀN HÌNH MÁY THỞ

POSITIVE ENDEXSPIRATORY PRESSURE(PEEP) Tác giả: Univ.Doz. Dr. Wolfgang Oczenski. Người dịch: BS Nguyễn Văn Nghĩa. Áp lực thởra của bệnh nhân không còn tiến đến cân bằng áp lực 0 nữa, mà bằng cách thông khí với PEEP đã duy trì một áp lực dương trong phổi trong suốt quá trình thởra. Khái niệm áp lực dương cuối thì thởra(Positive Endexpiratory Pressure: PEEP) thường được đềcập tới trong thởmáy. Thởtựnhiên với áp lực đường thởdương liên tục được gọi là CPAP ( Coutinuous Positive Airway Pressure). Độlớn của PEEP được điều chỉnh thông qua thông số“PEEP„ trên máy thở. Thông sốcài đặt trên máy thởchính là độlớn của PEEP ngoại sinh và được gọi là độlớn áp lực tĩnh, áp lực này tác dụng đồng thời lên toàn bộphổi (“All over PEEP„. Tác dụng của PEEP: làm tăng quá trình trao đổi khí (PaO2↑) + Hạn chếxẹp phếnang ởcuối thì thởra (Airway closure). + Duy trì trạng thái mởphần tổchức phổi có nguy cơxep phổi (Avoidance of derecruitment). + Làm tăng dung tích khí cặn chức năng (FRC↑) →Tăng diện tích trao đổi khí. + Làm giảm Shunt trong phổi (RightLeftShunt↓). + Làm tăng tỷlệthông khí tưới máu. Lưu ý: Trong thởmáy, ngay cả đối với bệnh nhân không có tổn thương phổi cũng nên duy trì dung tích khí cặn chức năng bằng việc cài đặt PEEP từ58 mmHg trên máy thở. Giá trịPEEP ban đầu đối với bệnh nhân có tổn thương phổi nên bắt đầu lớn hơn 8mmHg, đặc biệt đối với bệnh nhân có sựgiảm rõ ràng dung tích khí cặn chức năng (ví dụnhưgiai đoạn sớm của ARDS). Ưu điểm của biện pháp này là làm hạn chếsựxẹp phổi mà trước hết là sựxẹp phổi cơbản vùng lưng (trong thởmáy bệnh nhân thường ởtưthếnằm nên phổi vùng lưng nởrất kém). trong trường hợp này tác dụng của PEEP cao ngay từ đầu là làm tăng dung tích khí cặn chức năng và tăng diện tích trao đổi khí. Khi trao sự đổi khí trong phổi được cải thiện tốt lên, chúng ta có thểtừng bước giảm PEEP, 2mmHg mỗi lần giảm. Đặc biệt, sau phẫu thuật liên quan đến cơhoành ( vùng bụng trên, cững nhưtim, lồng ngực...) sẽ xuất hiện sự tăng lên tình trạng xẹp phổi. Việc sử dụng PEEPCPAP sau phẫu thuật được coi nhưlà một biện pháp hữu hiệu làm tăng áp lực trung bình đường thởvà duy trì phổi nở, rất tốt đối với phổi, mà trước hết là các phếnang vùng lưng. Trong trường hợp suy hô hấp cấp tiến triển (ARDS), tác dụng của PEEP là duy trì trạng thái mởcủa phếnang. Các nghiên cứu dựa trên hình ảnh CT Scan lồng ngực đã chỉra rằng, đối với phổi ướt trong ARDS nặng thì việc tăng PEEP lên là cần thiết đểduy trì trạng thái mởcủa phếnang nhằm chống lại sựxẹp phổi do tưthếnằm gây nên. Áp lực cần thiết đểduy trì trạng thái mởcủa phếnang cơbản là 1215mmHg. Đểlàm nởnhững vùng phổi bịxẹp cần có một áp lực thởvào cao và phù hợp. “ Áp lực thởvào làm nởphổi, PEEP duy trì trạng thái nởcủa phổi” PEEP là áp lực thấp nhất ởtrong phổi trong suốt quá trình hô hấp.Tại khoa Hồi sức cấp cứu độlớn của PEEP có thểtăng lên 20mmHg trong những trường hợp cần thiết. Chỉ định dùng PEEP cao trong thởmáy: + Trong phẫu thuật: Phẫu thuật nội soi và các loại phẫu thuật khác với tình trạng tăng áp lực ổbụng do nhiều nguyên nhân khác nhau ( béo phì, tắc ruột, cổtrướng...). + Các phẫu thuật ởvùng bụng trên, lồng ngực, tim. + Rối loạn trao đổi khí sau phẫu thuật (sau các can thiệp ngoại khoa ởvùng bụng trên, lồng ngực, tim). + Rối loạn thông khí sau chấn thương (đụng giập phổi). + Chấn thương ngựcmảng sườn di động. + Viêm phổi. + Phù phổi cấp. + ARDS do nhiều nguyên nhân khác nhau. + Hội chứng suy hô hấp o trẻsơsinh (RDS). Một sốtrường hợp thận trọng khi dùng PEEP cao: + Giảm khối lượng tuần hoàn (trước hết phải bù khối lượng tuần hoàn, huyết động ổn định). + Rối loạn thông khí tắc nghẽn (PEEPe phải nhỏhơn PEEPi). + Chấn thương so não (PEEP cao có thểlàm tăng áp lực nội sọ). + Tắc mạch phổi (làm tăng hậu gánh của thất phải). Chống chỉ định dùng PEEP: + Shock mất máu (trước hết phải ổn định huyết động). Tác dụng không mong muốn của PEEP: Tác dụng không mong muốn của PEEP bao gồm các tác dụng lên phổi và huyết động. Tác dụng không mong muốn lên huyết động:Khi ta sửdụng PEEP trong thởmáy, làm cho áp lực trong lồng ngực tăng lên, điều này dẫn đến một sốrối loạn huyết động nhưsau: + Tăng áp lực tĩnh mạch trung tâm (CVP↑). + Cản trởmáu tĩnh mạch trởvềtim (tiền gánh ↓). + Giảm cung lượng tim. + Giảm cung cấp máu cho các cơquan (thận, gan, các cơ quan nội tạng khác). + Tăng áp lực nội sọ(hạn chếTình trạng rối loạn huyết động dưới ảnh hưởng của PEEP còn phụthuộc vào các yếu tốkhác, mà trước hết là: + Khối lượng tuần hoàn. + Compliance (độgiãn nởcủa phổi). Sựgiảm khảnăng tống máu của tim có thể điều chỉnh bằng cách làm tăng khối lượng tuần hoàn, dẫn đến tăng lượng máu trởvềtim, do đó tăng khảnăng tống máu của tim (FrankStarlingCurve). Ngoài ra có thểdùng các thuốc vận mạch (ví dụ như dopamin, dobutamin...) để làm tăng khả năng tống máu của tim. Tác dụng không mong muốn lên phổi: Đối với những tác dụng không mong muốn lên phổi thì việc điều chỉnh PEEP là rất cần thiết, không nhất thiết phải áp dụng PEEP quá cao, mà trước hết phải điều chỉnh PEEP ởmức thấp phù hợp, đểhạn chếtối đa những tổn thương nhu mô phổi do PEEP quá cao gây nên. Đối với bệnh nhân ARDS, chúng ta hiểu PEEP thấp khi đểPEEP dưới mức điểm uốn dưới trong đồthịáp lựcthểtích. Điều này dẫn đến xẹp phổi cuối thì thởra và áp lực thởvào bóc tách phếnang cùng với sựphân chia áp lực giữa phần phổi được thông khí và không được thông khí làm tổn thương phổi (“Ventilator induced Lung Injury). Sựxẹp phổi cuối thì thở ra sẽtạo nên các “Shunt in time” (tạm dịch: Shunt tạm thời) và làm xấu đi quá trình trao đổi khí. Lưu ý: Việc tăng PEEP đơn thuần không thểdẫn đến tình trạng giãn phếnang quá mức, bởi vì PEEP là áp lực thấp nhất ởtrong phổi trong suốt quá trình hô hấp. Tình trạng giãn phếnang quá mức luôn luôn do áp lực thởvào (Pinsp) cao gây nên, có nghĩa là, khi đó áp lực thởvào nằm trên điểm uốn trên trong đồthịáp lựcthểtích. Do vậy cần cài đặt giới hạn áp lực trên là 30mmHg. Tác dụng không mong muốn của PEEP cao lên nhu mô phổi còn phụthuôc vào phương thức hô hấp nhân tạo và đặc điểm cơhọc hô hấp của phổi. + Đối với phương thức hô hấp nhân tạo dưới điều khiển thểtích thì khi tăng PEEP sẽdẫn đến tăng áp lực đỉnh cũng nhưáp lực trung bình thởvào (là các thông sốtựdo). Áp lực cuối thì thởvào sẽvượt quá điểm uốn trên trong đồthịáp lựcthểtích, điều này sẽdẫn đến tình trạng dãn quá mức các phếnang và tiếp tục tăng lên khoảng chết hô hấp cũng như tổn thương nhu mô phổi. Trong trường hợp PEEP tăng lên trên 10mmHg, với mỗi mmHg tăng lên thì thểtích khí lưu thông VT nên giảm một phần mười và bù lại bằng cách nâng tần sốthở. Hình 01: Đồthịáp lựcthểtích của hô hấp nhân tạo dưới điều khiển thểtích: giãn quá mức phếnang khi PEEP tăng cao. Hình 02: Đồthịáp lựcthểtích của hô hấp nhân tạo dưới điều khiển thểtích với PEEP khác nhau: giãn quá mức phếnang khi PEEP tăng cao. Chúng ta cũng có thểnhận thấy rất rõ hiện tượng giãn quá mức của phổi trong biểu đồáp lựcthểtích của phương thức hô hấp nhân tạo dưới điều khiển thểtích. + Đối với phương thức hô hấp nhân tạo dưới điều khiển áp lực không thểcó hiện tượng giãn phếnang quá mức nếu chỉtăng PEEP đơn thuần. Do phương thức hô hấp nhân tạo này áp lực thởvào là hằng định. Việc tăng PEEP nhưng vẫn giữnguyên áp lực thởvào sẽthay đổi thông khí hô hấp với sựgiảm xuống thểtích khí lưu thông VT. Hình 03: Biểu đồáp lựcthểtích của hô hấp nhân tạo dưới điều khiển áp lực: không giãn quá mức phếnang khi PEEP tăng cao. Hình 04: Biểu đồáp lựcthểtích của hô hấp nhân tạo dưới điều khiển áp lực với PEEP khác nhau: không giãn quá mức phếnang khi PEEP tăng cao. Phương pháp điều chỉnh PEEP: PEEP được điều chỉnh dựa vào hai tiêu chuẩn sau: Tiêu chuẩn trao đổi khí (PaO2và PaCO2). Tiêu chuẩn cơhọc hô hấp (Compliance). Việc điều chỉnh PEEP có thểtiến hành theo 2 cách khác nhau sau: Tăng PEEP từtừcó quy luật (incremental PEEPtrial): Bắt đầu với PEEP thấp, sau đó tăng dần PEEP, phụthuộc vào tình trạng huyết động cũng nhưmức độtổn thương của phổi mà mỗi lần tăng từ23mmHg →theo dõi tìm ra thời điểm tốt nhất của trao đổi khí (thông qua khí máu) và Compliance. Giảm PEEP từtừcó quy luật (decremental PEEPtrial): Bắt đầu với PEEP cao (≥20mmHg), sau đó giảm dần PEEP, mỗi lần 23mmHg →theo dõi tìm ra thời điểm tốt nhất của trao đổi khí (thông qua khí máu) và Compliance. Lưu ý: Việc điều chỉnh PEEP phải được tiến hành riêng lẻtrên từng bệnh nhân. Nếu bắt đầu bằng PEEP thấp thì bệnh nhân phải có huyết động ổn định.Phương pháp điều chỉnh PEEP dựa theo tiêu chuẩn trao đổi khí: đối với phương pháp này việc điều chỉnh PEEP dựa vào khảnăng trao đổi O2 (DO2: Oxygen delivery). Khi tăng PEEP lên 23mmHg sẽlàm tăng khảnăng chứa O2trong các phếnang và khảnăng trao đổi O2...PEEP phù hợp được định nghĩa là tại giá trị PEEP đó khả năng trao đổi khí là tốt nhất và thường xuyên Compliance đạt đến cao nhất. Hình 05: Mối liên quan giữa PEEP, khảnăng trao dổi khí và Compliance. PEEP phù hợp = PEEP, tại đó DO2tốt nhất.Vấn đề đặt ra là trong khoảng thời gian bao lâu thì việc điều chỉnh PEEP từtừtăng dần đạt được yêu cầu (thời gian sau mỗi lần thay đổi PEEP)? Thực sựkhông thể đưa ra được một tiêu chuẩn cụthểvềmặt thời gian, mà nó phụthuộc rất nhiều yếu tốsau: + Sự ổn định huyết động (huyết động càng ổn định, thì thời gian càng ngắn). + Mức độARDS (bệnh càng nặng, thời gian càng ngắn). + Sự ảnh hưởng của PEEP lên huyết động và hô hấp: khi tăng PEEP mà xuất hiện tình trạng rối loạn huyết động thì phải lập tức được theo dõi và điều chỉnh (đặc biệt trong trường hợp bệnh nhân thiếu khối lượng tuần hoàn), đểcó hiệu quảtác dụng lên phổi thì trước hết phải kéo dài thời gian điều chỉnh PEEP (time depending effect of PEEP). Trong các bệnh viện lâm sàng , đối với bệnh nhân huyết động ổn định, thời gian theo dõi sau mỗi lần điều chỉnh PEEP thường là 1530 phút kết hợp với theo dõi khí máu. Lưu ý: Nếu việc điều chỉnh PEEP tăng dần cải thiện được tình trạng trao đổi khí và Compliance mà vẫn đảm bảo sự ổn định huyết động, thì có thểtiếp tục tăng PEEP. Đến một lúc mà khi tăng PEEP vẫn không cải thiện được tình trạng trao đổi khí cũng nhưCompliance thì nên kéo dài thời gian điều chỉnh PEEP lâu hơn 30 phút ởmức điều chỉnh trước đó, vì việc kéo dài thời gian có thểlàm tăng hiệu quảtác động của PEEP lên phổi (time depending effect). Khi tăng PEEP làm xấu đi tình trạng trao đổi khí và Compliance, vàhoặc làm rối loạn huyết động, thì phải điều chỉnh PEEP giảm trởlại (kiểm tra khối lượng tuần hoàn). Không nên xem áp lực O2 động mạch (PaO2) là tiêu chuẩn vàng duy nhất “Goldstandard” trong việc điều chỉnh PEEP, vì sựtrao đổi khí không chỉphụthuộc vào sựnởcủa phổi, mà còn phụthuộc rất nhiều vào tình trạng huyết động của bệnh nhân (cung lượng tim, khối lượng tuần hoàn) và tình trạng co mạch phổi. Lưu ý:Sựtăng lên áp lực CO2 động mạch (PaCO2) hoặc sựchênh lệch giữa PaCO2và áp lực CO2trong khí thởra (PetCO2) ởcuối thì thởvào (PaCO2 PetCO2) là một dấu hiệu rất quan trọng vềsựtăng lên của khoảng chết hô hấp →làm nởphổi và do đó đồng thời tăng áp lực thởvào Pinsp đểduy trì sự ổn định vềthông khí. Phương pháp điều chỉnh PEEP dựa theo tiêu chuẩn cơ học hô hấp(Compliance). Điều chỉnh PEEP tăng một cách từtừ, thường mỗi lần là 2mmHg (từ5 đến 20mmHg) trong một khoảng thời gian (thường là 1530 phút), mỗi lần điều chỉnh PEEP phải theo dõi Compliance trên hệ thống hô hấp. Người ta gọi phương pháp này là “Best of ComplianceManöver” (Tạm dịch: Liệu pháp Compliance tốt nhất). Trên đồthịáp lựcthểtích, “bestPEEP” nằm trên điểm uốn dưới (LIP: lower inflection point) từ23mmHg, nơi phần dốc đứng của sựbiến thiên thởvào trên đường cong áp lựcthểtích, ở đó Compliance của hệthống hô hấp đạt giá trịlớn nhất. “Best PEEP” = PEEP > LIP (→Best Compliance) Hình 06: Điều chỉnh PEEP dựa theo tiêu chuẩn cơhọc hô hấp. “bestPEEP” nằm trên điểm uốn dưới khoảng 23mmHg trên đồthịáp lựcthểtích. Phương pháp tính điểm uốn(“Inflection point”). Trên thực tếlâm sàng có thểxác định điểm uốn (inflection point) một cách gần đúng bằng cách theo dõi thường xuyên Compliance với những giá trịPEEP khác nhau (tăng PEEP từtừcó quy luật). Người ta gọi phương pháp này là “Best of ComplianceManöver” (Tạm dịch: Liệu pháp Compliance tốt nhất). Bệnh nhân phải đảm bảo các yêu cầu sau: + Hút sạch đờm dãi. + Giãn cơhoàn toàn. + Huyết động ổn định. Sau khi hút sạch đờm dãi nên làm 3 lần nghiệm pháp dãn nởphổi bằng cách kéo dài thời gian thởvào (trên 15 giây) với một áp lực tương đương áp lực thởvào (“Inspiratory HoldTaste”). Hệthống thởphải được kiểm tra độkín, và phải chắc chắn rằng không có hở(ví dụnhưdẫn lưu trong tràn khí màng phổi). Trong quá trình thực hiện không được trăn trởvận động bệnh nhân. Các thông sốhô hấp phải được cài đặt sao cho không có dòng chảy dưthừa ởcuối thì thởvào cũng nhưthởra (PEEPi). Trên màn hình máy thởphải phân biệt một cách rõ ràng giai đoạn không dòng chảy (“NoFlowPhase”) cuối thì thởvào và thởra. Do những nguyên nhân nhưvậy nên liệu pháp này được bắt đầu bằng phương thức hô hấp nhân tạo dưới điều khiển thểtích, qua đó chúng ta có thểcài đặt trên máy thở độlớn của dòng chảy thởvào. Cách tính điểm uốn dưới(Lower Inflection Point: LIP): Nguyên tắc cơbản đểxác định điểm uốn dưới là theo dõi Compliance của hệthống hô hấp với những giá trịPEEP khác nhau. Compliance được tính dựa vào các thông sốkhác trên máy thởnhưsau: Compliance = Thểtích khí thởra lưu thông : (Plateau – PEEP) Các thông số hô hấp cài đặt theo phương thức hô hấpnhân tạo dưới điều khiển thểtích (VCV) nhưsau: + Thểtích khí lưu thông VT: 78 mlkg. + Tần sốthở: 12 lphút. + Dòng chảy thởvào: 40 lphút. + TỷlệI:E: 1 : 2. + PEEP: bắt đầu 2 mmHg. Các thông sốphải được cài đặt sao cho trên màn hình máy thởphân biệt một cách rõ ràng giai đoạn không dòng chảy (“NoFlowPhase”) cuối thì thởvào và thởra. Khi thểtích khí lưu thông và áp lực trung bình thởvào Plateau ổn định, tiến hành nâng PEEP lên 2 mmHg và theo dõi Compliance của hệthống hô hấp. Khi đạt đến một giá trịchuẩn PEEP làm cải thiện Compliance (Compliance ↑), điều này khẳng định rằng PEEP đang nằm ở đoạn dốc đứng trên đồ thị áp lựcthểtích. PEEP sẽ được điều chỉnh cho đến khi 3 lần điều chỉnh liên tiếp mà vẫn không làm tăng Compliance. PEEP có thể điều chỉnh đến 1618mmHg (tối đa là 20mmHg). Ngay dưới PEEP với Compliance tốt nhất có thểxác định đó là điểm uốn dưới. Cách tính điểm uốn dưới (“Best of ComplianceManöver”). + Chuyển phương thức hô hấp nhân tạo dưới điều khiển thểtích. + Tất cảsau 1015 nhịp thởtăng PEEP mỗi lần 2mmHg. + Bắt đầu với PEEP 2mmHg →tăng dần đến khoảng 1618mmHg (tối đa là 20mmHg). + Theo dõi áp lực trung bình Plateau và thểtích khí thởra lưu thông →tính Compliance hệthông hô hấp(theo công thức trên). Các tính điểm uốn trên(Upper Inflection Point: UIP): Nguyên tắc cơbản đểxác định điểm uốn dưới là theo dõi Compliance của hệthống hô hấp với những áp lực thởvào trung bình khác nhau. Áp lực trung bình thởvào cuối cùng trong phương thức hô hấp nhân tạo dưới điều khiển thểtích (VCV) sẽtrởthành áp lực thởvào Pinsp trong phương thức hô hấp nhân tạo dưới điều khiển áp lực (BIPAP,PCV). Chúng ta xác định được Pinsp thông qua Plateau trên màn hình máy thở. Các thông số trong phương thức hô hấp nhân tạo dưới điều khiển áp lực (BIPAP,PCV) sẽ được cài đặt nhưsau: + Áp lực trung bình chuyển thành áp lực thởvào (Plateau = Pinsp). + PEEP nằm trên điểm uốn dưới (sau khi đã điều chỉnh PEEP). + Tần sốthở12lphút. + TỷlệI:E: 1:2. Sau khoảng 1015 nhịp thở, khi mà thểtích khí thởra lưu thông ổn định, giảm áp lực thởvào 2mmHg →theo dõi Compliance của hệthống hô hấp. Khi đạt đến một giá trị chuẩn áp lực thở vào Pinsp có thể làm cải thiện Compliance (Compliance ↑). Áp lực thởvào Pinsp sẽ được điều chỉnh cho đến khi 3 lần điều chỉnh liên tiếp mà vẫn không làm tăng Compliance. Ngay trên Pinsp với Compliance tốt nhất có thểxác định đó là điểm uốn trên. Cách tính điểm uốn trên (“Best of ComplianceManöver”). + Chuyển phương thức hô hấp nhân tạo dưới điều khiển thể tích thành phương thức hô hấp nhân tạo dưới điều khiển áp lực (Plateau →Pinsp). + PEEP nằm trên điểm uốn dưới (sau khi đã điều chỉnh PEEP). + Tất cảsau 1015 nhịp thởgiảm áp lực thởvào 2mmHg. + Theo dõi thểtích khí thởra lưu thông →tính Compliance hệthông hô hấp(theo công thức trên). Nếu thực hiện theo cách giảm PEEP từtừ có quy luật thì cũng giảm PEEP 2mmHg mỗi lần (thường bắt đầu với PEEP khoảng 2025mmHg) và một cách lý tưởng theo dõi sựtrao đổi oxy thông qua chỉsốkhí máu trên Monitoring. Khi có sựgiảm xuống đột ngột của PaO2, có nghĩa là... “Best PEEP” = PEEP > derecruitment pressure. Cho đến nay vẫn chưa có sựthống nhất chung phương pháp điều chỉnh PEEP nào là tối ưu, vềchủ đềnày các tác giảvẫn còn nhiều tranh cãi và bàn luận. Tuy nhiên, trong một nghiên cứu mới nhất đã nghiêng về phía phương pháp điều chỉnh PEEP thông qua cơhọc hô hấp. Không phụthuộc vào phương pháp điều chỉnh PEEP mà mục đích của mỗi lần cài đặt PEEP là có thể đảm bảo sựtrao đổi khí và huyết động ổn định với FiO2 < 60%. Đối với bệnh nhân ARDS mặc dù điều chỉnh PEEP tốt nhất nhưng thường xuyên sửdụng FiO2> 60% một cách nhất thời là cần thiết. Sau một thời gian nhất định PEEP phải được điều chỉnh lại. PEEP ởbệnh nhân ARDS phải ≥1220mmHg, phụthuộc vào: + Mức độnặng hay nhẹcủa ARDS. + Nguyên nhân của ARDS (tại phổi hay ngoài phổi). Lưu ý: Đối với bệnh nhân ARDS do những nguyên nhân sinh lý bệnh ngoài phổi khác nhau (xẹp phổi cơhọc) cần PEEP cao hơn bệnh nhân ARDS có nguyên nhân tại phổi (xẹp phổi do viêm). Trong trường hợp ARDS nặng do nguyên nhân ngoài phổi chúng ta có thểcài đặt PEEP ở mức 1520mmHg đểduy trì phổi nở và do đó giảm đến mức thấp nhất tổn thương xẹp phổi. Trong những bệnh cảnh lâm sàng cấp thiết có thểtiếp tục từtừtăng PEEP và cũng có thểgiảm từtừPEEP. Mỗi lần giảm PEEP đều chứa đựng nguy cơxuất hiện xẹp phổi lại (ở những vùng phổi tổn thương đang được điều trị làm nởphổi), kèm theo sau đó là giảm oxy máu. Chỉnên giảm PEEP khi FiO2 < 60% mà vẫn bảo đảm được sựtrao đổi khí. Positive Endexspiratory Pressure (PEEP) Bảo vệphổi Trao đổi khí Hạn chếxẹp phếnang hệthống hô hấp PaO2 ↑→Tổn thương xẹp phổi↓ FRC ↑Hạn chếphân chia áp lực QsQt ↓→Tổn thương do phân chia áp lực↓Hạn chếphản ứng viêm (Biotrauma↓) VQ ↑→Phản ứng kháng viêm↓Trong trường hợp giảm PEEP quá nhanh có thểdẫn đến giảm áp lực.
Xem thêm

12 Đọc thêm

Giáo trình cơ học kết cấu

GIÁO TRÌNH CƠ HỌC KẾT CẤU

Giáo trình cơ học kết cấu Giáo trình cơ học kết cấu Giáo trình cơ học kết cấu Giáo trình cơ học kết cấu Giáo trình cơ học kết cấu Giáo trình cơ học kết cấu Giáo trình cơ học kết cấu Giáo trình cơ học kết cấu Giáo trình cơ học kết cấu Giáo trình cơ học kết cấu Giáo trình cơ học kết cấu Giáo trình cơ học kết cấu Giáo trình cơ học kết cấu Giáo trình cơ học kết cấu Giáo trình cơ học kết cấu Giáo trình cơ học kết cấu

276 Đọc thêm

Giáo trình cơ học cơ sở

GIÁO TRÌNH CƠ HỌC CƠ SỞ

Giáo trình cơ học cơ sở Giáo trình cơ học cơ sở Giáo trình cơ học cơ sở Giáo trình cơ học cơ sở Giáo trình cơ học cơ sở Giáo trình cơ học cơ sở Giáo trình cơ học cơ sở Giáo trình cơ học cơ sở Giáo trình cơ học cơ sở Giáo trình cơ học cơ sở Giáo trình cơ học cơ sở Giáo trình cơ học cơ sở Giáo trình cơ học cơ sở Giáo trình cơ học cơ sở Giáo trình cơ học cơ sở

226 Đọc thêm

Bài tập trắc nghiệm sóng cơ học có đáp án

Bài tập trắc nghiệm sóng cơ học có đáp án

Bài tập trắc nghiệm sóng cơ học có đáp ánBài tập trắc nghiệm sóng cơ học có đáp ánBài tập trắc nghiệm sóng cơ học có đáp ánBài tập trắc nghiệm sóng cơ học có đáp ánBài tập trắc nghiệm sóng cơ học có đáp ánBài tập trắc nghiệm sóng cơ học có đáp ánBài tập trắc nghiệm sóng cơ học có đáp ánBài tập trắc nghiệm sóng cơ học có đáp ánBài tập trắc nghiệm sóng cơ học có đáp ánBài tập trắc nghiệm sóng cơ học có đáp ánBài tập trắc nghiệm sóng cơ học có đáp ánBài tập trắc nghiệm sóng cơ học có đáp ánBài tập trắc nghiệm sóng cơ học có đáp ánBài tập trắc nghiệm sóng cơ học có đáp ánBài tập trắc nghiệm sóng cơ học có đáp ánBài tập trắc nghiệm sóng cơ học có đáp ánBài tập trắc nghiệm sóng cơ học có đáp án
Xem thêm

Đọc thêm